Hémovigilance

Surveillance des erreurs et réactions transfusionnelles au Québec 2019

L’analyse des données de surveillance des erreurs et des réactions transfusionnelles permet de décrire la fréquence et la nature de celles-ci dans le but d’en prévenir l’apparition ou la résurgence chez les personnes qui reçoivent des produits sanguins. Ce rapport s’adresse à la Direction de la biovigilance et de la biologie médicale du MSSS du Québec et à tous les acteurs du réseau de la santé, particulièrement ceux qui sont impliqués dans la collecte des dons de sang, l’approvisionnement des hôpitaux en produits sanguins et la déclaration ou l’investigation des événement indésirables associés à la transfusion.

En 2019, 299 879 unités de produits sanguins labiles ont été transfusées au Québec dont 68,5 % étaient des culots globulaires.

  • Les hommes ont reçu 56,5 % de ces produits, les femmes 43,5 % et les personnes âgées de 70 ans (tout sexe confondu) ont reçu 45,9 % de l’ensemble des produits labiles transfusés;
  • Un…

Utilisation des immunoglobulines non spécifiques intraveineuses et sous-cutanées au Québec 2019-2020

Ce rapport fait état de l’utilisation des immunoglobulines (Ig) non spécifiques entre le 1er avril 2019 et le 31 mars 2020 par les établissements de santé du Québec, selon les données saisies dans le système Trace Line en date du 17 février 2021. Trace Line est le système de base de données en place qui documente les transactions reliées aux activités des banques de sang et assure la traçabilité des produits. En 2019-2020, 32 établissements de santé (total de 34 établissements de santé au Québec), regroupant 89 installations, ont administré des Ig.

Augmentation des usagers receveurs d’immunoglobulines et des quantités administrées

Dans ce cinquième portrait, on constate une augmentation du nombre d’usagers ayant reçu des Ig, des quantités d’Ig administrées, ainsi que des quantités d’Ig administrées par usager (344,9 et 383,7 grammes d’Ig par usager, de 2015-2016 à 2019‑2020). Le Québec a utilisé en 20…

Surveillance des erreurs et réactions transfusionnelles au Québec 2018

Le présent rapport fait état des erreurs à l’origine de l’administration d’un produit qui n’aurait pas dû l’être (erreurs d’APNDE) ainsi que des réactions transfusionnelles survenues entre le 1er janvier et le 31 décembre 2018 et qui ont été signalées au Système d’hémovigilance du Québec. Il présente les nombres et les taux d’incidence des réactions transfusionnelles associées aux produits labiles et à certains produits stables en 2018. Il fait également état de l’évolution des taux de réactions transfusionnelles au cours de la période 2000 à 2018.

Déclarations des centres de santé dotés d’une banque de sang et de leurs centres affiliés

En 2018, tous les centres de santé québécois dotés d’une banque de sang (32 centres hospitaliers au total, soit 18 établissements « désignés » dotés de 62 banques de sang et de 14 établissements « associés » dotés de 31 banques de sang) ainsi…

Utilisation des immunoglobulines non spécifiques intraveineuses et sous-cutanées au Québec 2018-2019

Ce rapport fait état de l’utilisation des immunoglobulines (Ig) non spécifiques entre le 1er avril 2018 et le 31 mars 2019 par les établissements de santé du Québec, selon les données saisies dans le système Trace Line en date du 1er octobre 2019. Trace Line est le système de base de données en place qui documente les transactions reliées aux activités des banques de sang et assure la traçabilité des produits. En 2018-2019, 30 établissements de santé (total de 34 établissements de santé au Québec), regroupant 87 installations, ont administré des Ig.

Augmentation des usagers receveurs d’Ig et des quantités administrées

Dans ce quatrième portrait de l’utilisation des Ig au Québec, on constate une augmentation du nombre d’usagers ayant reçu des Ig, des quantités d’Ig administrées, ainsi que des quantités d’Ig administrées par usager (344,9 et 384,7 grammes d’Ig par usager, de 2…

Utilisation des immunoglobulines non spécifiques intraveineuses et sous-cutanées au Québec 2017-2018

Cette troisième publication sur l’utilisation des immunoglobulines (Ig) au Québec fait état de l’utilisation des Ig non spécifiques entre le 1er avril 2017 et le 31 mars 2018 par les établissements de santé, selon les données saisies dans le système Trace Line en date du 8 août 2018. Trace Line est un système de base de données qui permet de documenter les transactions reliées aux activités des banques de sang et assure la traçabilité des produits. En 2017-2018, 29 établissements de santé, regroupant 86 installations, ont administré des Ig.

Comparaison des résultats

Ce troisième portrait de l’utilisation des Ig au Québec permet de constater une légère augmentation du nombre d’usagers ayant reçu des Ig, des quantités d’Ig administrées, ainsi que des quantités d’Ig administrées par usager (344,9; 356,2 et 358,0 grammes d’Ig par usager, de 2015-2016 à 2017-2018). Le Québec a utilisé en 2017-2018, 25…

Les incidents et accidents transfusionnels signalés au système d’hémovigilance du Québec en 2017

Le présent rapport fait état des accidents survenus entre le 1er janvier et le 31 décembre 2017 et qui ont été signalés au Système d’hémovigilance du Québec. Il présente les nombres et les taux d’incidence des réactions transfusionnelles associées aux produits labiles et à certains produits stables. Il fait état également des résultats d’analyse des tendances des taux de réactions transfusionnelles au cours de la période 2000 à 2017. Les observations pertinentes sont illustrées sous couvert des divers tableaux et figures ci-joints.

À partir de 2016, le système d’hémovigilance du Québec a décidé de retirer l’hémosidérose et les réactions hypertensives isolées de la liste des réactions transfusionnelles à signaler. Ce type de réaction a représenté en moyenne, 4,0 % des réactions transfusionnelles d’imputabilité possible à certaines déclarées annuellement entre 2009 et 2015.

Un accident transfusionnel découle soit d’une erreur de…

Les incidents et accidents transfusionnels signalés au système d’hémovigilance du Québec en 2016

Le présent rapport fait état des accidents survenus entre le 1er janvier et le 31 décembre 2016 et qui ont été signalés au Système d’hémovigilance du Québec. Il présente les nombres et les taux d’incidence des réactions transfusionnelles associées aux produits labiles et à certains produits stables. Il fait état également des résultats d’analyse des tendances des taux de réactions transfusionnelles au cours de la période 2000 à 2016. Les observations pertinentes sont illustrées sous couvert des divers tableaux et figures ci-joints.

À partir de 2016, le système d’hémovigilance du Québec a décidé de retirer les réactions hypertensives isolées de la liste des réactions transfusionnelles à signaler. De 2009 à 2015, ce type de réaction a représenté annuellement, en moyenne 4,0 % des réactions transfusionnelles d’imputabilité possible à certaine.

Un accident transfusionnel découle soit d’une erreur de procédure ou d’un produit…

Utilisation des immunoglobulines non spécifiques intraveineuses et sous-cutanées au Québec 2016-2017

Cette deuxième publication sur l’utilisation des immunoglobulines (Ig) au Québec fait état de l’utilisation des Ig non spécifiques entre le 1er avril 2016 et le 31 mars 2017 selon ce qui a été saisi dans la base de données Trace Line en date du 2 novembre 2017.

Les banques de sang situées dans les établissements de santé reçoivent les produits sanguins provenant directement d’Héma‑Québec, les entreposent, puis les distribuent selon les besoins. À la suite de la prescription d’un clinicien, la demande d’immunoglobulines est acheminée à la banque de sang de l’installation concernée par le biais d’un formulaire papier ou d’une requête informatique. On y précise entre autres la quantité d’Ig requise et l’indication d’utilisation. L’information est par la suite saisie dans le progiciel Trace Line par un technologiste médical. Ce système permet de documenter toutes les transactions reliées aux activités des banques de sang et assu…

Les incidents et accidents transfusionnels signalés au système d’hémovigilance du Québec en 2015

Le présent rapport fait état des accidents qui sont survenus entre le 1er janvier et le 31 décembre 2015 et qui ont été signalés au Système d’hémovigilance du Québec. Il présente les nombres et les taux d’incidence des réactions transfusionnelles associées aux produits labiles et à certains produits stables ainsi que l’analyse des tendances des taux de réactions transfusionnelles au cours de la période 2000 à 2015. Les observations pertinentes sont illustrées dans les divers tableaux et figures ci-joints.

Un accident transfusionnel est soit une erreur de procédure ou de produit administré qui a été décelée après le début d’une transfusion, soit une réaction indésirable reconnue chez un receveur. Les déclarations d’accidents sont saisies par l’intermédiaire de l’application Lotus Notes « RIAT en ligne ». En 2015, tous les centres de santé québécois dotés d’une banque de sang (98 centres au total, soit 29 centres relevant de 20 établissements « désignés » et 69 relevant de 65…

Les incidents et accidents transfusionnels signalés au système d’hémovigilance du Québec en 2014

Le présent rapport fait état des accidents qui sont survenus entre le 1er janvier et le 31 décembre 2014 et qui ont été signalés au Système d’hémovigilance du Québec. Il présente les nombres et les taux d’incidence des réactions transfusionnelles associées aux produits labiles et à certains produits stables ainsi que l’analyse des tendances des taux de réactions transfusionnelles au cours de la période 2000 à 2014. Les observations pertinentes sont illustrées dans divers tableaux et figures.

Un accident transfusionnel est défini comme étant soit une erreur de procédure ou de produit administré qui a été décelée après le début d’une transfusion, soit une réaction indésirable reconnue chez un receveur. Les déclarations d’accidents sont saisies par l’intermédiaire de l’application Lotus Notes « RIAT (Rapport d’incident ou d’accident transfusionnel) en ligne ». En 2014, tous les centres hospitaliers québécois dotés d’une ba…