Le « principisme » et les cadres de référence en matière d’éthique en santé publique

Ce document porte sur les approches en éthique de la santé publique qui sont basées sur des principes. Nous y comparons certaines des caractéristiques de ces approches avec celles du principisme, soit l’approche des « quatre principes » bien connue et très utilisée en éthique médicale.

Nous nous pencherons d’abord sur certaines des principales caractéristiques du principisme. Puis, en les gardant à l’esprit, nous aborderons les cadres de référence en matière d’éthique en santé publique qui reposent sur des principes, afin de mettre à l’avant-plan leurs points communs et leurs différences.

Comprendre et reconnaître certaines des principales caractéristiques du principisme peut aider les praticiens et les praticiennes :

• à mieux situer leurs propres délibérations éthiques en santé publique en comprenant tant les différences que les similarités entre des approches éthiques variées;
• à reconnaître et rendre explicites les orientations principistes qui les guident ou qui guident d’autres acteurs du milieu clinique ou de la santé publique, tant dans la recherche que dans la pratique;
• à communiquer plus efficacement, après avoir reconnu les orientations mentionnées ci-dessus;
• à comprendre certains des éléments du contexte historique et des orientations philosophiques qui sous-tendent l’éthique en santé publique.

C’est seulement vers l’an 2000 que l’éthique en santé publique a commencé à prendre sa place en tant que domaine spécifique au sein de la bioéthique. Ses partisans ont dû la distinguer de l’éthique médicale, en raison de la nature différente de la santé publique (p. ex., Childress et al., 2002, p. 170; Dawson, 2011, p. 1; Upshur, 2002, p. 101). D’ailleurs, plusieurs articles portant sur l’éthique en santé publique commencent par expliquer les différences entre l’éthique médicale et l’éthique en santé publique. Les auteurs y soutiennent que les différences entre les pratiques cliniques et les pratiques de santé publique peuvent nécessiter des approches éthiques distinctes. L’accent a très majoritairement été mis sur les différences, partiellement en réaction à un problème d’adéquation entre les approches cliniques hautement individualistes, qui insistent sur l’autonomie, et l’orientation collective, à l’échelle des populations, des pratiques de santé publique (Kass, 2004, p. 235). Toutefois, ces deux domaines ont aussi beaucoup en commun. La santé publique peut profiter (et profite effectivement) du travail déjà réalisé et des percées en éthique médicale.

Depuis son apparition en 1979, l’approche des « quatre principes » de Tom Beauchamp et de James Childress a transformé la manière dont l’éthique médicale est comprise et pratiquée.

Cette approche porte plusieurs noms, dont le « mantra de Georgetown », l’approche des « quatre principes » et le « principisme », soit le terme que nous utiliserons ici¹. Tous ces noms se rapportent à leur ouvrage Principles of Biomedical Ethics (Beauchamp et Childress, 1994), qui en est à sa septième édition. La prédominance de cette approche en éthique médicale a eu des effets au-delà des milieux cliniques; le principisme a en effet plus généralement laissé son empreinte sur l’éthique biomédicale, y compris sur l’éthique en santé publique².

¹ Il semble être d'usage de réserver le terme « principisme » aux travaux de Beauchamp et Childress, et d'utiliser l’expression « approche basée sur les principes », de façon plus large et plus générique, pour référer aux autres travaux en éthique appliquée qui utilisent des principes. Les approches basées sur les principes incluent donc l'approche des quatre principes lorsqu'elle est utilisée dans d'autres contextes, de même que des approches qui utilisent des méthodes et des principes complètement différents.
² Précision : nous sommes en phase avec Dawson (2010a) en ce que nous considérons que l'éthique médicale et l'éthique en santé publique se retrouvent dans le domaine plus large de la bioéthique. Nous nous référerons à ces trois domaines en utilisant ces termes. Pour une représentation visuelle, consultez la diapositive 5 de la présentation narrée à l'adresse suivante : http://www.ccnpps.ca/ftp/2015-ethique-pw1/fr/PW1_fr.htm.