Efficacité du programme Pour une maternité sans danger

La meilleure façon de mesurer l’efficacité d’un programme tel que le programme Pour une maternité sans danger  serait de procéder à une étude expérimentale au cours de laquelle les travailleuses seraient attribuées au hasard soit au groupe recevant l’intervention préventive soit au groupe ne la recevant pas. Dans le contexte actuel, pour des raisons éthiques, une telle étude ne peut être réalisée.

Sur quel type de données l’appréciation de l’efficacité du programme PMSD peut-elle s’appuyer? Une chose est certaine, l’utilisation de statistiques vitales telles que les indicateurs de mortalité périnatale pour comparer le Québec, seule province qui s’est dotée d’un programme préventif pour les travailleuses enceintes, au reste du Canada est inappropriée. En effet, ces données brutes ne prennent en compte aucune caractéristique individuelle ce qui rend la comparaison inadéquate.  Par contre, trois études épidémiologiques documentent l’effet bénéfique de mesures préventives appliquées aux travailleuses enceintes particulièrement celles exposées à des contraintes de nature ergonomique.

Dans un article publié en 2013, Larissa Takser 5 soutient que le programme PMSD est inefficace pour réduire l’AAT et l’IPAG. Or, selon notre analyse, ces conclusions ne sont pas fondées et l’approche utilisée pour y parvenir présente de sérieuses lacunes (voir notre mise au point).

De plus, l’auteure affirme que les résultats de l’étude québécoise de Croteau et al. ne supportent pas l’efficacité du programme PMSD. Cette affirmation ne résiste pas à l’analyse approfondie. Nous en faisons aussi la démonstration.

Étude québécoise « Conditions de travail, mesures préventives et risques d’AAT et d’IPAG » de Croteau et al.

Les résultats d’une étude épidémiologique réalisée auprès de 6 895 travailleuses québécoises sélectionnées parmi 43 898 femmes ayant accouché d’un enfant vivant entre 1997 et 1999 1,2 supportent l’hypothèse que le retrait préventif et l’affectation (aussi nommée réaffectation) de la travailleuse enceinte sont des mesures de prévention efficaces. On a observé des diminutions d’accouchements avant terme (AAT) (avant 37 semaines), d’AAT précoces (avant 34 semaines) et d’insuffisance de poids pour l’âge gestationnel (IPAG) chez les travailleuses qui n’étaient plus exposées à des conditions de travail jugées dangereuses. L’IPAG se définit comme un poids à la naissance qui est insuffisant compte tenu de la durée de la grossesse et du sexe de l’enfant.

Les figures 5, 6 et 7 illustrent pour trois problèmes de santé (AAT, AAT précoce et IPAG), la variation de la fréquence du problème parmi des travailleuses exposées à une ou plusieurs conditions de travail jugées dangereuses comparativement à la fréquence de ce problème chez les travailleuses non exposées à ces conditions de travail. Les résultats sont présentés selon que les conditions de travail jugées dangereuses sont éliminées ou non.

L’accouchement avant terme (AAT) - Figure 5
L’élimination des conditions de travail jugées dangereuses avant 24 semaines de grossesse, s’accompagne d’importantes réductions de l’AAT pour les travailleuses initialement exposées à une, deux ou trois conditions de travail jugées dangereuses, soit 63% des travailleuses de l’échantillon (34 % des travailleuses n’étaient exposées à aucune des conditions de travail jugées dangereuses étudiées). Par exemple, comparativement aux travailleuses non exposées, les travailleuses exposées en début de grossesse à trois conditions de travail jugées dangereuses présentaient un excès d’AAT de 90 % en l’absence d’élimination de ces contraintes; cet excès n’était plus que de 33 % si ces conditions étaient éliminées avant la 24 e semaine de grossesse. Pour les exposées en début de grossesse à quatre conditions de travail jugées dangereuses, les résultats d’analyse sont peu fiables car ils reposent sur des petits nombres. C’est pourquoi ces résultats apparaissent plus pâles sur la figure 5.

*Ces résultats apparaissent plus pâles parce qu’ils sont moins fiables car l’analyse repose ici sur des petits nombres.

L’accouchement avant terme précoce (AAT < 34 semaines) - Figure 6
En ce qui concerne l’AAT précoce, les constats sont similaires à ce qui a été observé pour l’AAT. L’élimination des conditions de travail jugées dangereuses avant 24 semaines de grossesse, s’accompagne d’importantes réductions de l’AAT précoce surtout pour les travailleuses initialement exposées à deux ou trois conditions de travail jugées dangereuses. Par exemple, comparativement aux travailleuses non exposées, les travailleuses exposées en début de grossesse à trois conditions de travail jugées dangereuses présentaient un excès d’AAT précoce de 161 % en l’absence d’élimination de ces contraintes; cet excès n’était plus que de 4 % si ces conditions étaient éliminées avant la 24 e semaine de grossesse. Pour les exposées en début de grossesse à quatre conditions de travail jugées dangereuses, les résultats d’analyse sont peu fiables car ils reposent sur de très petits nombres. C’est pourquoi ces résultats apparaissent plus pâles sur la figure 6.

*Ces résultats apparaissent plus pâles parce qu’ils sont peu fiables car l’analyse repose ici sur de très petits nombres.

L’insuffisance de poids pour l’âge gestationnel (IPAGa) - Figure 7
Pour les travailleuses, qui grâce au programme PMSD ont vu leurs conditions de travail jugées dangereuses éliminées avant la 24 e semaine de grossesse, les excès d'IPAG liés aux conditions de travail jugées dangereuses, ne sont plus observés. Par exemple, comparativement aux travailleuses non exposées, les travailleuses exposées en début de grossesse à trois conditions de travail jugées dangereuses présentaient un excès d’IPAG de 43 % en l’absence d’élimination de ces contraintes; cet excès n’était plus que de 3 % si ces conditions étaient éliminées avant la 24 e semaine de grossesse.

Estimation du nombre annuel de cas d’AAT et d’IPAG évités et évitables
À l’aide de données de l’Institut de la statistique du Québec combinées avec les données de l’étude décrite ci-haut 1,2, il est possible d’estimer le nombre annuel des cas déjà évités et encore évitables. Pour l’année 2009 par exemple, on estime que 318 utilisatrices du programme PMSD auraient évité un accouchement avant terme (ATT) à supposer que les travailleuses enceintes de 2009 aient les mêmes conditions de travail et la même utilisation du programme PMSD qu’avaient les participantes de l’étude, en 1997-1999. De plus, le nombre de femmes ayant ainsi évité un ATT pourrait atteindre 788 dans l’hypothèse où le programme PMSD est appliqué avant 24 semaines à l’ensemble des travailleuses exposées à des conditions de travail jugées dangereuses. Pour l’IPAG, ces nombres sont de 290 et 685. Étant donné la progression du recours au programme, il est vraisemblable que le nombre de cas d’AAT réellement évités en 2009 soit plus près de 788 que de 318 et le même raisonnement s’applique pour l’IPAG, soit un nombre de cas réellement évités plus près de 685 que de 290.

Étude réalisée à Montréal par McDonald et al.

Les résultats d’une étude épidémiologique réalisée à Montréal 3 indiquent que de nombreux avortements spontanés et accouchements avant terme pourraient être prévenus en évitant que la travailleuse enceinte soit exposée à certaines conditions de travail jugées dangereuses. Dans le cadre de cette étude, 56 067 femmes ont été interviewées, de 1982 à 1984, peu après leur accouchement ou avortement spontané. En supposant que 56 000 femmes enceintes étaient sur le marché du travail au Québec en 1985, les auteurs estiment que près de 680 morts fœtales (avortement spontanés, mortinaissance) et 114 accouchements avant terme étaient alors attribuables au travail.

Étude européenne effectuée par Saurel-Cubizolles et al.

Cette étude 4, réalisée entre 1994 et 1997 dans 16 pays européens, examine l’effet de certaines conditions de travail sur l’accouchement avant terme. Les pays y sont regroupés selon la fréquence du recours à de « longs congés préventifs » par les travailleuses enceintes. Les résultats indiquent que l’effet néfaste de certaines conditions de travail est plus prononcé parmi les pays où les « longs congés préventifs » sont plus rares. Cette comparaison tient compte d’un indicateur des conditions sanitaires et socio-économiques à l’échelle des pays. Les auteurs concluent que certaines conditions de travail (par exemple : longues semaines de travail, station debout prolongée) sont associées au risque d’accouchement avant terme et suggèrent que ces associations peuvent être modulées par le contexte législatif (possibilité de recours à de « longs congés préventifs »).

Analyse critique de l’article de L. Takser : ‘Pregnant pause’: the need for an evidence-based approach for work leave in the prevention of preterm birth and low birthweight.

Dans un article publié en 2013, Larissa Takser soutient que le programme PMSD est inefficace pour réduire l’AAT et l’IPAG. Or, selon notre analyse, ces conclusions ne sont pas fondées et l’approche utilisée pour y parvenir présente de sérieuses lacunes.
De plus, l’auteure affirme que les résultats de l’étude québécoise de Croteau et al. ne supportent pas l’efficacité du programme PMSD. Cette affirmation ne résiste pas à l’analyse approfondie. Nous en faisons aussi la démonstration.

L’auteure de cet article prétend que le programme PMSD est inefficace pour réduire l’AAT et l’IPAG en se basant sur le raisonnement suivant : les statistiques périnatales du Québec ne sont pas meilleures que celles du Canada, ou de certaines autres provinces, alors que 50 % des travailleuses québécoises ont recours au PMSD. L’auteure soutient par ailleurs que peu de contraintes professionnelles sont néfastes et qu’elles le sont faiblement; ce qui pourrait expliquer, selon elle, qu’une intervention préventive visant les contraintes professionnelles soit inefficace.

Selon notre analyse, les principales conclusions de cet article ne sont pas fondées et l’approche utilisée pour y parvenir présente de sérieuses lacunes. Ainsi :

  • Cet article est publié sous la rubrique ‘Commentary’ du journal scientifique. Il ne s’agit donc pas d’une étude de l’efficacité du programme PMSD ni d’une revue systématique des connaissances, mais plutôt d’une opinion de l’auteure.
  • L’auteure mentionne avoir utilisé les résultats d’une analyse de l’efficacité du programme PMSD financée par le Conseil du patronat du Québec (voir Disclosure of interests à la fin de l’article), ce qui peut avoir affecté son objectivité.
  • L’auteure n’utilise pas une approche de santé publique. D’une part, elle considère qu’une intervention préventive ne peut être bénéfique que si elle vise des expositions professionnelles pour lesquelles une forte association est démontrée. D’autre part, elle affirme que l’évidence est forte (« strong evidence ») à l’effet que le travail n’est pas un facteur de risque significatif d’issues défavorables de grossesse.
  • L’analyse ne porte que sur deux issues de grossesse, soit l’AAT et l’IPAG, alors que le programme PMSD vise la protection de la santé de l’enfant à naître et de la travailleuse enceinte dans le but d’éviter d’autres issues de grossesse défavorables, dont l’avortement spontané, les malformations congénitales, les mortinaissances ainsi que des complications de grossesse telles que les pathologies hypertensives de la grossesse.
  • Son raisonnement souffre d’une importante lacune. Il s’appuie en effet  sur la comparaison de statistiques périnatales de la population en général (travailleuses et non travailleuses) pour évaluer l’efficacité du programme PMSD. Ce faisant, l’auteure assume que le seul point qui distingue les Québécoises des autres Canadiennes est l’accès au programme PMSD, ce que l’on peut mettre en doute. Par exemple :
    • certaines habitudes de vie des Québécoises sont différentes de celles des autres Canadiennes;
    • il est possible que la fréquence d’autres facteurs de risque personnel et professionnel soit différente entre les Québécoises et les autres Canadiennes.
  • L’article cite un rapport de l’Agence de la santé publique du Canada qui indique une plus forte consommation de tabac et d’alcool chez les Québécoises enceintes b. Larissa Takser suppose que le retrait à la maison suivant le recours au PMSD peut entraîner une augmentation de la consommation de tabac et d’alcool. Par contre, les données de l’étude de Croteau et al. 1;2 montrent clairement que le recours au PMSD n’est pas associé à une plus grande consommation d’alcool ou de tabac durant le troisième trimestre de la grossesse. On peut même s’étonner que les taux d’AAT et d’IPAG du Québec ne soient pas plus élevés qu’ailleurs au Canada étant donné la plus grande consommation de tabac et d’alcool chez les Québécoises enceintes. D’ailleurs, l’effet néfaste du tabac et de l’alcool est peut-être compensé par l’effet bénéfique du PMSD.
  • Même si l’effet néfaste de la plupart de contraintes professionnelles sur la grossesse est modeste lorsqu’elles sont considérées une à une, un effet réel est possible.
  • Par ailleurs, il est fréquent de trouver plusieurs contraintes au poste de travail c d’une femme enceinte et il a été observé que plus le nombre de contraintes professionnelles est grand, plus les AAT et les IPAG sont fréquents 1;2 (voir les bâtonnets rouges des figures 5, 6 et 7 et l’ annexe 1). Les résultats d’une méta-analyse de l’INSPQ (à paraître) vont dans le même sens. Par exemple, la fréquence d’AAT passe du simple au double en présence d’au moins 4 contraintes professionnelles.
  • Même si l’effet du travail sur la grossesse est modeste, le nombre de cas d’issues de grossesse défavorables attribuable au travail peut être important parce que d’une part, beaucoup de travailleuses sont exposées à une ou à plusieurs contraintes du travail et que d’autre part, plusieurs issues défavorables de la grossesse sont fréquentes (AAT : 8 %, avortement spontané : 15 – 20 %) dans la population en général.  

Dans son article publié en 2013, Larissa Takser critique l’étude québécoise de Croteau et al. 1;2 et soutient que compte tenu des limites méthodologiques et du peu de résultats statistiquement significatifs, les résultats de cette étude ne supportent pas l’efficacité du programme PMSD. Ces affirmations sont inexactes et nous disposons d’arguments scientifiques pour les contester.

Dans cette section, les principales critiques de l’auteure sont reprises (en italique) et réfutées à l’aide d’arguments et de données scientifiques: 

  • Au lieu d’être exclues, les non-travailleuses et les travailleuses à temps partiel auraient dû être considérées comme un groupe contrôle.
    • Au contraire, il est reconnu par la communauté scientifique que les femmes ne travaillant pas ne sont pas un groupe de comparaison adéquat. En effet, en raison d’une moins bonne santé ou de moins bonnes caractéristiques socio-économiques, les femmes qui ne travaillent pas présentent habituellement de moins bonnes issues de grossesse. Pour isoler l'effet des contraintes professionnelles sur la grossesse, il est recommandé de recourir à des travailleuses ayant de bonnes conditions de travail comme groupe de comparaison.
  • Les facteurs de confusion majeurs n’ont pas été considérés.
    • Contrairement à cette assertion, les facteurs suivants ont été considérés et ont fait l’objet d’ajustements lorsque nécessaire : âge, tabagisme, tabagisme passif, consommation d’alcool (> 2 par semaine), consommation de caféine, taille de la mère, indice de masse corporelle de la mère, taille du père, histoire obstétricale, diabète, hypertension préexistante, autres maladies chroniques, ethnie non caucasienne, tâches domestiques et familiales, activité physique de loisir, caractéristiques socio-économiques (scolarité, revenu familial, absence de conjoint,  conjoint sans emploi), usage de médicaments sans prescription, drogues, anomalie congénitale et, par exclusion, les grossesses multiples.
  • Certaines complications de grossesse, non considérées par Croteau et al.  peuvent avoir entraîné de la confusion.
    • Les résultats d’analyses complémentaires indiquent que le risque d’AAT continue d’être associé au cumul des contraintes professionnelles même après prise en compte des complications de grossesse telles que saignements, maux de dos et contractions prématurées. L’ajustement pour ces complications atténue sans éliminer l’association entre le nombre de contraintes professionnelles et la fréquence des AAT, ce qui est conforme au postulat qui veut que ces variables soient des facteurs intermédiaires dans la chaîne causale.
  • Les AAT précoces (< 34 semaines) et les AAT tardifs (34 - < 37 semaines) sont des pathologies d’étiologie différentes et le fait de les combiner constitue une erreur de classification.
    • La publication de l’étude de Croteau et al.1 présente justement une analyse distincte des AAT précoces (< 34 semaines).
    • De plus, afin de vérifier s’il existait aussi une association pour les AAT tardifs (34 - < 37 semaines) une analyse complémentaire a été réalisée. Les associations entre le cumul des contraintes professionnelles et l’AAT sont similaires pour les deux sous-groupes d’AAT (précoces et tardifs) quoique plus prononcés pour l’AAT précoce.
    • Le type d’AAT (précoce ou tardif) peut être associé au mode d’accouchement. Donc, afin de tenir compte du mode d’accouchement, les analyses de l’effet du cumul des contraintes professionnelles sur le risque d’AAT, selon le recours au PMSD, ont été reprises de deux manières. Tout d’abord en ajustant pour le mode d'accouchement (déclenchement, césarienne élective), puis en excluant les naissances par césariennes électives et les accouchements par déclenchement. Les résultats obtenus pour l’AAT et l’AAT précoce (< 34 semaines) sont similaires aux résultats originaux.
  • Enfin, compte tenu du peu de résultats statistiquement significatifs obtenus, les résultats de cette étude ne supportent pas l’efficacité du programme PMSD.
    • Lorsque les contraintes professionnelles sont analysées une à une, il est vrai que peu d’associations sont statistiquement significatives. Toutefois, la plupart des résultats sont statistiquement significatifs lorsque les contraintes professionnelles sont cumulées, une réalité fréquente en milieu de travail (voir les bâtonnets rouges des figures 5, 6 et 7 et l’annexe 1). De plus, les tendances sont statistiquement significatives pour l’AAT, l’AAT précoce et l’IPAG.

a. L’IPAG se définit comme un poids à la naissance qui est insuffisant compte tenu de la durée de la grossesse et du sexe de l’enfant.

b. « Pregnant women in Quebec smoked and drank more than their counterparts in the rest of Canada (in 2003, 22.0% versus 16.0% and 26.9% versus 12.4%, respectively). »

c. Dans l’ étude québécoise « Conditions de travail, mesures préventives et risques d’AAT1 et d’IPAG2 », environ un tiers des femmes enceintes étaient exposées à plus d’une contraintes professionnelles, ce qui est compatible avec les données de l’Enquête québécoise sur des conditions de travail, d’emploi, de santé et de sécurité du travail. 6